Bouticycle2024test Prénom *Nom *Adresse mail *Numéro de téléphoneVous avez acheté votre vélo depuis (menu déroulant cliquer sur la flèche à droite ) : *Merci de choisir une optionMoins d'un mois 0% de vétusté1 mois 1% de vétusté2 mois 2% de vétusté3 mois 3% de vétusté4 mois 4% de vétusté5 mois 5% de vétusté6 mois 6% de vétusté7 mois 7% de vétusté8 mois 8% de vétusté9 mois 9% de vétusté10 mois 10% de vétusté11 mois 11% de vétusté12 mois 12% de vétusté13 mois 13% de vétusté14 mois 14% de vétusté15 mois 15% de vétusté16 mois 16% de vétusté17 mois 17% de vétusté18 mois 18% de vétusté19 mois 19% de vétusté20 mois 20% de vétusté21 mois 21% de vétusté22 mois 22% de vétusté23 mois 23% de vétusté24 mois 24% de vétusté25 mois 25% de vétusté26 mois 26% de vétusté27 mois 27% de vétusté28 mois 28% de vétusté29 mois 29% de vétusté30 mois 30% de vétusté31 mois 31% de vétusté32 mois 32% de vétusté33 mois 33% de vétusté34 mois 34% de vétusté35 mois 35% de vétusté36 mois 36% de vétustéChoisir le nombre de moisVous avez acheté votre vélo dans le magasin de (menu déroulant cliquer sur la flèche à droite ) : *Merci de choisir une optionChoix dans la liste suivante :Bouticycle AixBouticycle AlèsBouticycle AngoulèmeBouticycle Bordeaux-LacBouticycle CastresBouticycle ChambourcyBouticycle Clermont FerrandBouticycle DouvaineBouticycle Ferney VoltaireBouticycle L' ArbresleBouticycle Lyon Pierre-BéniteBouticycle MarseilleBouticycle NancyBouticycle NiceBouticycle PerpignanBouticycle RouffiacBouticycle St Germain en LayeBouticycle St MaximinBouticycle ToulonBouticycle Villenave d'OrnonChoisir où vous avez acheté votre vélo (obligatoire)Nom et prénom de votre vendeurPrix d'achat du vélo et de ses accessoires en € *(hors équipements du cycliste)Confirmation du prix d'achat *OKCalcul de la vétusté (pas d'influence si vélo neuf et pas visible pour le client)Valeur assurée en € :ATTENTION : valeur du vélo assuré doit être inférieure à 10 000 €Cotisation pour 2 ans en €Votre choix : *Je souhaite souscrire.Je souhaite attendre merci de m'envoyer un devis par mailNe cocher qu'une seule caseDate de la propositionProposition valable 1 moisATTENTIONVous avez coché deux cases, merci de ne faire qu'un seul choix.Le règlement se fera par Carte Bancaire lorsque vous aurez complété ce formulaire.Adresse *0 / 50Ville *0 / 30Code Postal *Téléphone *Date de Naissance *Marque du vélo *Numéro de série ou de gravage *Si vous l'avezRappel prix achat du vélo et de ses accessoiresHors équipements du cyclisteRappel valeur assuréeLa cotisation est calculée sur ce montantCotisation en €Cotisation pour 2 ansValidation de souscription *Je reconnais avoir pris connaissance des Dispositions Particulières et Fiche d'informations. J'ai pris également connaissance de mon droit de renonciation de 14 jours calendriers. Je confirme que les réponses aux questions posées sont sincères et exactes et que les sanctions sont applicables en cas de fausse déclaration (L.113-8 et L.113-9 du Code des Assurances). L'adresse mail communiquée est bien mon adresse personnelle.Confirmation date du début des garanties *Affichage sera Année/Mois/JourCopie Carte Identité Recto/VersoGlissez et déposez (ou) Choisissez des fichiersRèglement par Carte Bancaire (site sécurisé) *Adhésion N° :Vous souhaitez nous laisser un message0 / 180Valider