Proposition d’Assurance Spéciale MOMENTUM

Bienvenue aux clients de Momentum !

Nous avons mis en place un contrat spécifiquement pour vous avec un tarif très avantageux pour deux ans d’assurances.

Vous pouvez prendre connaissance :

• DIN
• Annexe au contrat

Pour vous assurer, rien de plus simple, vous complétez le formulaire ci-dessous et vous pouvez souscrire dans la foulée avec votre Carte Bancaire (site sécurisé).

Et si vous avez des questions, n’hésitez pas à nous écrire info@assuranceveloelectrique.com ou nous appeler.

Très cordialement.

Bruno PELISSIER – Agent Général Allianz
Tel : 04 96 17 62 62
N° ORIAS : 07021965

Formulaire réservé aux clients de MOMENTUM

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Valeur en € *Valeur du VAE

*OK (confirmation du prix du VAE)

Cotisation pour 2 ans €

Votre choix : *Je souhaite souscrire.Je souhaite attendre merci de m'envoyer un devis par mail

Le règlement se fera par Carte Bancaire lorsque vous aurez complété ce formulaire.

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Numéro de Téléphone *

Marque du VAE

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Prix du VAE

Cotisation en € frais de dossiers inclusCotisation pour 2 ans

Date Prise de Garantie le : *

Dans quel magasin avez vous acheté votre VAE ? *0 / 20

Règlement par Carte Bancaire (site sécurisé) *

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Confirmation de la souscription *Je reconnais avoir pris connaissance de la DIN (Document d’Informations), des dispositions particulières et conditions générales du contrat.

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