01 Old Formulaire Magasins Partenaires Page en cours de construction pour clients de Magasins Partenaires Prénom *Nom *Adresse mail *Valeur totale en € ? *Prix du vélo et de ses accessoires (hors équipements du cycliste) *OK (confirmation du prix du vélo)Cotisation pour 2 ans €Votre choix : *Je souhaite souscrire.Je souhaite attendre merci de m'envoyer un devis par mailLe règlement se fera par Carte Bancaire lorsque vous aurez complété ce formulaire.Adresse *0 / 50Ville *0 / 30Code Postal *Numéro de téléphone *Marque du vélo *Numéro de série ou de gravage *Rappel prix du véloPrix du vélo et de ses accessoires à l'exclusion des équipements du cyclisteCotisation en € frais de dossiers inclusCotisation pour 2 ansDate achat du vélo : *Date prise de garantie le : *Date égale ou supérieure à aujourd'huiNom du Magasin ou vous avez acheté votre VAE *Vous souhaitez nous laisser un message0 / 180Règlement par Carte Bancaire (site sécurisé) *Valider