Vous pourrez compléter un formulaire de souscription à le fin de cette page. Formulaire de souscription Prénom *Nom *Adresse *VilleCode PostalAdresse Mail *Téléphone *Profession *Date de naissance *Déclaration pratique un sport dangereux *Je ne pratique pas de sport dangereux.Je pratique un sport dit à risques.Nous acceptons de maintenir la garantie même si vous pratiquez un sport dangereux (sports aériens, sous-marins, les compétitions et essais en sports mécaniques ainsi que tout sport d’amateur ayant le statut de haut niveau reconnu par une fédération) : Majoration de +50%Choix des FormulesRappel (voir informations ci-dessus) : Résumé des Garanties : Les dommages corporels sont indemnisés jusqu’à 2 millions d’€ dont 20 000 € au titre des pertes de gains professionnels actuels, et 20 000 € au titre du déficit fonctionnel temporaire. Invalidité : indemnisation des séquelles physiques et esthétiques, des souffrances endurées…, de la perte de revenus en cours et / ou à venir, des frais d’assistance, d’aménagement de la maison, du véhicule… Décès : Avance immédiate de 3 000 € aux proches de la victime. Différentes Formules : Formule 1 : En cas de dommage entrainant après consolidation une incapacité permanente égale ou supérieure à 25%. Formule 2 : En cas de dommage entrainant après consolidation une incapacité permanente égale ou supérieure à 5%. Préjudice esthétique indemnisé, même en l’absence d’incapacité permanente (si ce dernier est de 4 et plus sur une échelle de 0 à 7. Formule 3 : En cas de dommage entrainant après consolidation une incapacité permanente égale ou supérieure à 1%. Préjudice esthétique indemnisé, même en l’absence d’incapacité permanente (si ce dernier est de 4 et plus sur une échelle de 0 à 7.Choix de la FormuleSolo : vous êtes seul(e) assuré(e)Duo : vous êtes deux assuré(e)sFamille : avec les enfantsFormule Solo en €Formule 1 : 9 € par moisFormule 2 : 12 € par moisFormule 3 : 14 € par moisFormule DUOFormule 1 : 15 € par moisFormule 2 : 20 € par moisFormule 3 : 22 € par moisFormule FamilleFormule 1 : 17 € par moisFormule 2 : 23 € par moisFormule 3 : 28 € par moisCotisation Mensuelle en €Pratique d'un sport dit à risquesVous avez indiqué pratiquer un sport à risque, la cotisation indiquée ci-dessus est majorée de 50%. Pour souscrire, merci de contacter l'agence au 04 96 17 62 62.Prénom Prénom si Formule DUONomNom si formule DUOPrélèvement de la cotisation *Prélèvement MensuelPrélèvement AnnuelUpload fileChoisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséUn message ?0 / 180Envoyer le Formulaire