Test Formulaire Choix des GarantiesConformité (RC obligatoire + Défense pénale et recours)Sérénité (Formule Conformité + Garantie du conducteur jusqu'à 250 000 €)Sérénité Plus (Formule Sérénité + Garantie du conducteur jusqu'à 1 000 000 €)Ne cochez qu'une seule caseCotisation Annuelle en €dont taxe Attentat 5,90 €Votre choix *Je souhaite souscrireMerci de me faire parvenir un devis par mail.PrénomNomNuméro de TéléphoneSi il nous manque une informationMail *Pour recevoir le devis par mailAdresseVilleCode PostalProfessionDate de Naissance *Marque de la TrottinetteN° identification ou N° ImmatriculationDate première Mise en CirculationDate Prise GarantieDocuments à nous envoyerFacture ou Carte Grise définitive/provisoireCopie Carte IdentitéDocuments à scanerGlissez et déposez (ou) Choisissez des fichiersCarte Bancaire site sécurisé *Règlement CB par STRIPEConfirmation de la souscription *Je reconnais avoir pris connaissance des Dispositions Particulières et Fiche d'informations. J'ai pris également connaissance de mon droit de renonciation de 14 jours calendriers. Je confirme que les réponses aux questions posées sont sincères et exactes et que les sanctions sont applicables en cas de fausse déclaration (L.113-8 et L.113-9 du Code des Assurances). L'adresse mail communiquée est bien mon adresse personnelle.Vous souhaitez nous laisser un message0 / 180Valider le formulaire
